作者：徐碧贞

编者按：通常以为，留学即镀金，文中看来，留学是历练。面对文化差异、竞争角力，治疗师产生了弱势、自卑、防卫心理。技能的增进后，心理的考验也是心理治疗师和心理咨询师需要迈过的关卡。

害怕促使我前进

工作多年后，决定放下稳定的生活再度踏上异地成为学生，旁人多称我勇敢，但是“勇气”二字始终搭不上我心；相反地，“害怕”二字显得更为贴切些。

害怕一旦放弃稳定生活后，未来将充满不确定性；更害怕多年后会后悔做下这个决定。摆荡在生涯发展“而立”及“不惑”的期待下，我选择放下似立非立的教师生涯，带着对未来发展的期待及不安朝金门大桥而行。

来到旧金山

对于旧金山，在出发前只依稀记得这是一个云雾飘渺的浪漫城市。选择旧金山单纯只因为以删去法排除其他美国西岸的城市。而沙游治疗大师Kay Bradway及旧金山荣格学院着实也让旧金山加分不少。

因为看见自己在实务工作中难以深入治疗关系，以临床实务训练为主的院所也成为第一首选，在申请当时并不清楚旧金山湾区提供临床心理学的学校其实不下十所，但也因为不清楚，让申请的过程简单许多，冲着对于东西方心理学整合的浪漫想象，位于旧金山市中心的“加州整合学院”（California Institute of Integral Studies）召唤着我。

虽然学校标榜东方哲学及西方心理学的整合，但是我入学当时的临床心理所无论在物理环境或学术课程上都与校本区分开，所谓的东西方整合或是嬉皮氛围有种看得到却摸不到的感觉，不过对于思维判断型的我而言，这样带点距离的区隔反而是让我的学习更显自在。

加州整合学院临床心理学的设置、要求和现状

进入临床心理学的学生有许多都刚从大学毕业，年龄层相对较轻，对于心理与治疗的接触也刚起步，因此所上课程的设计也就包含所有的基础心理、治疗理论及实务。对于已经累积相关学术训练及实务经验的人而言，课程上的新收获其实相对较少，真正的新学习其实要从第二年实务课程实习开始。

临床心理学的课程规定在学期间至少要完成三年的“实务课程实习”，大多数的实习机构都会要求学生每星期在机构内工作20小时左右，三年下来也积累了少说有2000小时的实务经验。

旧金山湾区多所临床心理院所从2008年开始就建立BAPIC（Bay Area Practicum Information Collaborative）来整合湾区的心理实习机构，申请及分发透过单一窗口办理，每年一月份会办理BAPIC的实习博览会，学生从一月份开始提出申请，个别实习单位在二至三月间会从申请表件中挑选候选学生面试，面试后学生及实习单位再上网登陆志愿序，系统于四月中旬会公告最后的录取结果，在第一阶段筛选未录取的学生可以参加第二阶段及清仓筛选，最后大都能找到实习机构。

而实习机构的训练，通常包括1-2小时的个别督导、2小时的团体督导、4-6小时的理论及实务授课及出席机构的内部会议，除此之外实际接案的时间剩下约每周8-10小时；也因为实务课程实习隶属于学校课程的一部分，学生同时必须在校选修实务研讨会，研讨会也形同于另一个团督团体，频繁的督导安排为的是确保学生所提供的治疗服务质量。

因为僧多粥少，APA(美国心理学会American Psychological Association）认证的实习机沟，通常会要求申请人也必须是APA认可的院所学生，而是否在APA实习机构实习也会影响未来申请博士后训练机构的选择性，这也充分显现APA在美国心理圈中所建立的权力架构，一条龙式的掌控心理系所学术训练、博士实习、博士后训练及执业后的专业社群。

心理治疗实习单位一般而言包含大专院校谘商中心、政府组织及非政府草根团体、社区心理卫生中心、医院及私人执业诊所等。

此地的大专院校大多会提供学生每学期约12次左右的谘商额度，额度外的谘商则会转介至社区机构或私人诊所；私人诊所为自费服务但大多会依个案的收入而调整收费。

社区机构则大多以申请政府的经费为财源，但也因为申请政府项目，社区心理卫生中心受政府监督，对于治疗记录及服务报帐的要求相对繁复琐碎，因为保险给付的限制，具有“实证”基础的治疗成为唯一被认可的标准疗法，实习治疗师的记录必须反映所有量化及实证的字词及陈述，“具体的”、“可测量的”、“可达成的”、“与目标相关的”、“具时限的”就成为有效记录的准则，而保险给付稽核也就以前述原则来评鉴。

一般而言，在社区心理卫生机构服务的治疗师必须要达成至少65%的产出（以每周40小时工时计算，可报帐的服务时数必须要有26小时），如此量化的要求也让实务工作者在官僚系统下失去相对的自主性。

治疗师自身的阻抗和自卑感

无论个案是自费或是由政府买单，权力角力在治疗场域中始终是个逃不掉的议题，身为“非英语为母语的亚州女性实习生”，权力张力的冲击更显强烈。博二那年，我在所上附设的心理治疗中心担任实习生，中心所接的都是自费个案，而实习生从拿到转介个案名单开始，所有的联络工作都得自己来。

博一的学习我得以阅读及写作的能力平衡听与说的不足，接案后就无处可逃。在实际面对面的场境，我还可以藉由肢体语言及非语言讯息来弥补语言的障碍，但是电话的联络则完全只能凭借语言的线索。当我拿著名单，拨出电话，心中满是忐忑。如果听不懂对方说的该怎么办？如果个案未接电话该怎么办？该留下哪些讯息？如果个案质疑我的能力并要求转介其他人时该怎么办？所有的假设都必须在心中预先演练，甚至要写好脚本摆在眼前，自订标准化反应流程。

语言可以是个阻碍，但同时也可以成为面对拒绝的心理防卫机制。如果个案在初次电话连络时就拒绝我或是联络没下文，我还可以自我安慰这是文化及语言的歧视；但是当与个案有实际接触之后，个案不来了，反倒没了借口而不得不面对身为治疗师的自我价值及自卑感。

在实习生涯中，最常处理的议题就是面对个案的拒绝及自我怀疑，我的督导努力要我将个案出席与否与自我价值感切割。

“黄色线条笔记本”成为我的商标

我对于自己的不相信深刻地展现在治疗室的行为中，带着一本“黄色线条笔记本”成为我的注册商标，即便在关系后期我对个案的状况已经相当了解也不需要在治疗中写笔记时，我仍然需要带着我的黄色笔记本，好似有了这本黄色线条笔记本，我才能安坐在治疗室内，我的焦虑与紧张，就如此赤裸裸地呈现在每个个案面前，而黄色笔记本也每每成为资深个案揶揄我的焦点。

有趣的是，对于实习治疗师焦虑反应的观察反倒成为治疗师与个案关系的桥，多数的个案在真实生活中都受苦于无能感及低自我价值，而在与实习治疗师共处的治疗情境中，他们摇身一变站上相对“资深”的一端，关系中的相对能力感反倒成为提升个案心理能量的动力并因此得以抱持某种程度的正向及希望感，而这也意外的成为治疗的正向因子。

讨价还价背后的权力争夺

在与个案协商治疗费用的过程中，我也不得不面对“我值多少钱”及“我的服务/时间值多少钱”的议题。实习诊所通常会有固定的收费标准，但是因为个案相当清楚治疗师的实习身分，讨价还价也是必然的。

为了减低我对于收费的心理障碍，督导提醒我所收取的费用是为了支付治疗空间及时间的费用，与我个人的好坏及经验深浅无关，不过这样的认知仍然无法让我自在地收费。

因为自觉于我在语言、文化、性别及权力结构中的相对弱势，我倾向于假设来中心的个案都有财务的困难，因此常会主动酌量减低费用。

我所接的第一位个案是中年男性白人个案，在第一会谈时他就直接表明他对于我的“破英文”的疑虑，他直言语言将会成为两人建立心理连结的主要障碍，不过会谈结束前他表示愿意给我机会尝试，我们也顺势进入收费讨论。

因为我的低自信、因为我对于我只是个实习生的歉疚感、更因为我对于财务困难的投射，当他报告他的年收入时，我误把$150,000听做$50,000，这中间$100,000的落差反应的是我对于自己的身份权力及能力的定位，“说着破英文的实习生”不仅是个案的质疑，更是我对自己的质疑。

自费的个案因为有付钱，所以相对更能感受自己的权力。但是，由政府买单的个案同样也需要在治疗关系中争取权力感。

旧金山湾区社区心理卫生机构中所接的个案大都是拿加州政府医疗保险MediCal（白卡）的低收入个案，这几年因欧巴马计划而嘉惠了许多低社经阶层的民众，MediCal让他们得以拥有医疗照顾，但是手中拿着的白卡也一再提醒自己身处社会的弱势及无力感，当他们进入治疗室，面对另一个象征着“弱势及无力感”的实习治疗师时，所激起的心理冲突及愤怒感更是强烈，唯一能让内心稍感平复的反应就是攻击眼前的“弱势客体”，提出申诉，要求要“真正的治疗师/医师”，而实习治疗师也更需要谨慎处理自己身为“弱势客体”的投射性认同，看见并肯定个案在愤怒攻击底层的失望及期待，才能在这场自我价值的攻击中幸存。

精神科医生、心理治疗师、心理咨商师之间的权力角力

权力的角力也彰显于心理治疗师与医护人员的互动关系。精神医学在医学体系中长久以来备受轻视，社区心理卫生中心在医疗体系中则隶属于底层，因此社区心理卫生中心的人员都弩力于弱势环境中争取相对的优越感及价值感。即便实习治疗师大都是准博士，完成至少七年的高等教育，同时也累积数千小时的实务经验，精神科医师仍视实习治疗师为附属于他/她的学生或助手，并且以“个案管理员”称呼实习治疗师，这样的状况并不会因为实习治疗师成为正式治疗师（licensed psychologist）而有太大的改变。

精神科医师在社区心理卫生中心得以拥有绝对的权力主要在于保险给付的差，精神科医师每小时服务所能申请给付的额度三倍高于心理治疗师，也形同于社区心理卫生中心的金鸡母。

而在保险给付投资报酬率的商业考量下，博士级心理治疗师（Psychologist）的单位价值远低于硕士级的心理谘商人员（MFT），也因此大部分的机构宁愿聘请薪资要求较低的谘商人员，此外，谘商人员对于扮演多元的角色（谘商师、个案管理师、社工师）大多表示欢迎，也更受社区心理卫生中心的青睐。而顶着博士学位（Ph. D. &Psy. D.）自视为治疗师的心理师（Psychologist）相较之下就显得低弹性且低适应性。当商业保险主导心理卫生市场时，心理治疗师的生存空间也一年比一年窄，而多数的心理治疗师对于权力促进或营销游说等外倾（Extroversion）行为不擅长也不喜欢，志在关起门来私人执业，长期不关注及不涉入的态度也让心里治疗师在心理卫生权力场域中更加被边缘化。

向外看，看见权力和差异，向内看，看见动力和契机

旧金山湾区因着多元文化的历史，湾区人都自诩为多元文化人，而在实际作为上也积极展现对多元文化的尊重及促进。无论你在哪一所学校进修或是在哪个机构实习，时时刻刻被提醒的就是检视自己的多元文化观点。

教授及督导带领我们眼界向外看见权力、看见差异；眼界向内看见动力、看见阴影，也唯有在不断的自我检视及反思的过程中，才能看见改变的契机、努力的方向，并建立自我的价值。

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